Définition de la dépression :

Les maladies dépressives affectent environ 15 % de la population. Les traitements antidépresseurs sont encore très perfectibles, et la conjonction des efforts des chercheurs fondamentalistes et cliniciens et des industriels du médicament vise à améliorer l’efficacité, le délai d’action, et à diminuer leur toxicité et leurs effets indésirables.

Pathologie de la dépression

La pathologie de la dépression est connue depuis bien longtemps puisque, déjà dans l’Antiquité, elle a été caractérisée sous le nom de melancholia, ou «bile noire». Job, dont l’histoire est racontée dans la Bible, au IVe siècle av. J.-C., est probablement le premier malade déprimé reconnu.


Il a été suivi par bien d’autres pour lesquels le diagnostic a été porté a posteriori par divers psychiatres étudiant leur comportement et leurs actes, leurs déclarations et l’histoire des divers troubles dont ils souffraient. Ainsi, ont été reconnus comme dépressifs Michel-Ange, Martin Luther, Ignace de Loyola ou encore, plus près de notre époque, Arthur Schopenhauer.

Les états dépressifs de l’adulte

Ils représentent diverses catégories qui peuvent être distinguées selon les symptômes observés. Fréquemment, il s’agit de mélancolie qui associe ralentissement moteur et psychique avec, le plus souvent, autodépréciation et perte de plaisir pour de nombreuses activités, et qui correspond à l’accès sévère dépressif de la psychose maniaco-dépressive. Lorsque la mélancolie s’accompagne d’idées délirantes, d’exagération des événements, d’illusions sensorielles ou psychiques, on dit qu’il s’agit de mélancolie délirante. La symptomatologie dépressive peut aussi être de forme anxieuse, débutant souvent par des crises de panique et correspondant à des mélancolies dites «agitées», dues à l’anxiété du malade.

Certaines formes sont caractérisées par le fait que le malade est immobile, figé, prostré, refusant de s’alimenter et d’autres, à l’opposé, formes dites «atypiques», par le fait que le déprimé est boulimique, hypersomniaque, mais anxieux. D’autres formes encore sont saisonnières, coïncidant souvent avec les équinoxes. Enfin, la dépression peut se manifester par une irritabilité ou une hyperréactivité parfois difficile à reconnaître en tant que pathologie dépressive. Il est important de noter que, dans la plupart de ces formes, le risque suicidaire est important.

La psychose maniaco-dépressive (accès mélancolique)

La psychose maniaco-dépressive a été isolée en tant qu’entité clinique en 1899 par Kraepelin. L’affection se présente sous deux aspects cliniques opposés, dont nous verrons ici l’accès mélancolique.

La psychose maniaco-dépressive est caractérisée par la survenue de perturbations cycliques de l’humeur, sous forme d’accès mélancolique ou d’accès maniaque. Le malade retrouve son état habituel entre les accès. Le premier accès survient en moyenne à l’âge de 30 ans. La fréquence des épisodes est variable. La durée moyenne des phases augmente avec l’âge, les épisodes ayant tendance à devenir de plus en plus longs et intenses, avec raccourcissement des intervalles libres. Les rechutes sont classiquement saisonnières (printemps et automne).

Les épisodes mélancoliques semblent survenir plus fréquemment chez la femme, à l’automne ou à l’hiver. Le plus souvent, aucune cause ne peut être retrouvée. En règle générale, le début est insidieux, marqué par le développement progressif de symptômes dépressifs tandis que le rendement intellectuel baisse et qu’un ralentissement psychomoteur apparaît.

L’accès mélancolique confirmé est marqué par une humeur triste évidente, avec une douleur morale intense, par un ralentissement psychique et moteur caractéristique, par des perturbations variées (troubles du sommeil, troubles digestifs, amaigrissement), éventuellement par une idéation délirante à thèmes mélancoliques (indignité, incurabilité, damnation, ruine), et par des idées de suicide particulièrement prégnantes.

Certains éléments sont évocateurs du diagnostic d’accès mélancoliques :

  • la prédominance matinale des symptômes ;
  • les troubles du sommeil de la deuxième partie de la nuit ;
  • l’importance du ralentissement psychomoteur ;
  • l’intensité des perturbations neuro-végétatives (perte d’appétit, constipation) ;
  • les antécédents personnels ou familiaux d’accès dépressifs du même type ou d’accès maniaques ou hypomaniaques.

Les formes cliniques de l’accès mélancolique

Si l’accès mélancolique se rapproche assez souvent de la forme typique qui vient d’être décrite, il existe aussi des formes anxieuses, stuporeuses, délirantes, confusionnelles, frustes ou masquées d’accès mélancoliques.

L’évolution de l’accès mélancolique

Dans la majorité des cas, l’évolution est aiguë. L’accès mélancolique dure spontanément six à huit mois. La fin de l’accès peut se produire brutalement, en quelques heures ou quelques jours, avec, dans certains cas, un risque d’inversion de l’humeur et donc de passage à une forme d’excitation.

Le risque suicidaire, s’il est constant tout au long de l’évolution d’un accès mélancolique, est particulièrement élevé lorsque le patient toujours déprimé est moins ralenti. Lorsque les accès mélancoliques se répètent, ils ont tendance à devenir de plus en plus longs et parfois de plus en plus résistants à la thérapeutique antidépressive. Un certain nombre d’accès mélancoliques évoluent encore vers la chronicité.

La psychose maniaco-dépressive (accès maniaque)

La psychose maniaco-dépressive a été isolée en tant qu’entité clinique en 1899 par Kraepelin. L’affection se présente sous deux aspects cliniques opposés, dont nous verrons ici l’accès maniaque.

La psychose maniaco-dépressive est caractérisée par la survenue de perturbations cycliques de l’humeur, sous forme d’accès mélancolique ou d’accès maniaque. Le malade retrouve son état habituel entre les accès. Le premier accès survient en moyenne à l’âge de 30 ans. La fréquence des épisodes est variable. La durée moyenne des phases augmente avec l’âge, les épisodes ayant tendance à devenir de plus en plus longs et intenses, avec raccourcissement des intervalles libres. Les rechutes sont classiquement saisonnières (printemps et automne).

Typiquement, le début de l’épisode maniaque est brusque. Dans certains cas, des événements traumatisants peuvent être isolés : chocs émotionnels, conflits affectifs, difficultés professionnelles, affections somatiques, deuil récent (classique manie de deuil). La symptomatologie initiale est marquée par une hyperactivité inhabituelle et une insomnie.

L’accès maniaque confirmé est caractérisé par :

  • une excitation psychique avec accélération des idées ;
  • une excitation motrice plus ou moins importante avec hyperactivité, souvent improductive, déambulations nocturnes et matutinales ;
  • le patient passe volontiers du rire aux larmes, d’une attitude familière à une ironie agressive, d’un sentiment de toute puissance à des attitudes provocantes ou hostiles ;
  • d’autres troubles comme une insomnie rebelle sans sensation de fatigue, par une restriction de l’appétit avec déshydratation fréquente, et par une hypersexualité.

Certains éléments sémiologiques sont particulièrement évocateurs : tenue débraillée, gesticulations théâtrales, ludisme, jovialité inhabituelle, kyrielle de jeux de mots, dépenses inconsidérées

Ces états maniaques francs s’accompagnent d’idées mégalomaniaques quasi délirantes avec projets grandioses, sentiments de grandeur, de richesse et d’infaillibilité, intuitions prophétiques, certitudes de découverte scientifique fondamentale.

Dépression et enfance

La reconnaissance de l’existence de la dépression, au sens de maladie dépressive, chez les sujets jeunes est une donnée récente. Longtemps on a cru les enfants incapables de se déprimer du fait d’instances psychiques incomplètement développées.

La dépression demeure dans le jeune âge, un trouble globalement moins fréquent que d’autres catégories (par exemple, les troubles anxieux). Elle augmente régulièrement à travers les générations depuis les cinquante dernières années. Ceci est à l’image des constatations effectuées en psychiatrie de l’adulte. La puberté marque un changement : prédominance des garçons avant, des filles après.

La dépression majeure marque une rupture par rapport à l’état antérieur. Ainsi, les signes de cette dépression se traduisent par une tristesse durable, une pauvreté de la mimique, une voix chuchotée, des pleurs sans raison ou pour des motifs futiles. On retiendra certains signes caractéristiques de la dépression des jeunes :

  • l’irritabilité allant jusqu’aux colères, équivalent de la tristesse ;
  • le sentiment d’ennui, de vide, équivalent de la culpabilité ;
  • le retrait social ; tendance à s’isoler, à jouer seul ;
  • les somatisations : troubles du sommeil (insomnie d’endormissement, réveils précoces) et de l’alimentation (pas de prise de poids) ;
  • la faible estime de soi.

Le trouble de l’adaptation avec humeur dépressive

Ce tableau proche de la dépression réactionnelle, survient au cours des trois mois suivant un facteur de stress psychosocial et ne persiste pas au-delà de six mois. Il se présente comme un syndrome dépressif incomplet mais suffisamment invalidant pour retentir sur le rendement scolaire, les activités et les relations sociales habituelles. Cette symptomatologie est souvent observée en pédiatrie après l’annonce d’une maladie grave ou au décours de complications émaillant l’évolution d’une atteinte chronique.

À ne pas la confondre avec…

Des fluctuations normales de l’humeur qui n’ont pas de retentissement social et scolaire, un deuil normal, l’angoisse de séparation qui se manifeste souvent par une tristesse, des pleurs, un désir de mort lorsque l’enfant vit ou anticipe une situation de séparation.

Évolution

L’impression qui se dégage de diverses études concernant le devenir de la dépression chez l’enfant est plutôt mauvaise. Ce ne serait pas une affection bénigne et brève ; mais au contraire un trouble durable et récidivant. Les résultats indiquent une continuité entre dépression de l’enfant et de l’adolescent. Par ailleurs, il est probable que nombre de ces formes précoces de dépression évolueront vers la bipolarité à plus ou moins long terme.

Dépression et suicide

La tentative de suicide (TS) n’est jamais un acte banal. Elle doit toujours être prise au sérieux, d’autant qu’elle peut servir de support à une prise en charge.

Il faut savoir que les patients décédés par suicide ont généralement communiqué leur intention à leur entourage (dans plus de 80 % des cas). Deux tiers des suicidés ont communiqué leur intention dans les semaines précédant le geste fatal et ce de façon claire dans environ 50 % des cas. 90 % ont été vus par leur médecin dans l’année ayant précédé le geste. Enfin, plus de 50 % n’ont jamais vu de psychiatre.

L’association suicide-dépression, intuitivement évidente, est manifeste en ce qui concerne la psychose maniaco-dépressive : le risque y est considérable en phase mélancolique. La prévention des rechutes, grâce au lithium, en atténuera probablement l’importance (30 % de la totalité des suicides avant la généralisation des traitements au lithium). Le geste suicidaire dénué d’ambiguïté chez le mélancolique s’inscrit dans un vécu de culpabilité et de profonde souffrance morale. Il apparaît comme le mode ultime de résolution d’un intense sentiment de faute où l’unique moyen d’échapper à une intolérable torture psychologique ; il est souvent dissimulé, minutieusement préparé, perpétré dans la solitude et avec une violence dans le choix des moyens qui authentifie le désir de mort.

Il est important de savoir évaluer le « risque suicidaire », il est fonction de plusieurs éléments :

  • Âge : les TS sont plus fréquentes chez le sujet jeune (15-30 ans), et plus graves chez le sujet âgé et l’enfant pré-pubère ;
  • Sexe : les suicides réussis sont plus fréquents chez l’homme ;
  • Milieu et contexte psychosocial : l’isolement social ou familial est un facteur important. Les mauvaises conditions socio-économiques aggravent le risque (chômage, conflit professionnel, changements, retraite précaire) ;
  • Antécédents personnels et familiaux de conduites suicidaires ou de maladie dépressive ;
  • La présence d’autres maladies : alcoolisme, toxicomanies, troubles anxieux, affection somatique chronique ;
  • Les comportements violents ou impulsifs ;
  • La motivation du sujet : présence d’idées suicidaires, planification d’un geste ;
  • La personnalité : impulsive, angoissée, agressive, pessimiste… ;
  • La symptomatologie actuelle : douleur morale intense, idée d’indignité, de culpabilité, désespoir, insomnie persistante, tendance au retrait, agitation, confusion, anxiété, agressivité, hostilité, idées délirantes et hallucinations, effet du traitement sur la symptomatologie.

Causes de la dépression :

Il existe plusieurs types et plusieurs formes de dépressions. Il n’y a pas une dépression mais « des » dépressions. Chacune d’entre elles a ses origines propres et son évolution particulière.

On peut distinguer deux grands types de familles de dépression. La première est constituée des dépressions dites primaires, ou psychogènes, c’est-à-dire dont la raison, la cause est d’origine psychologique. La seconde famille comporte les dépressions secondaires, dont la cause est non psychologique (par exemple certains médicaments ou maladies).

Les dépressions psychogènes sont générées psychologiquement en réaction à un événement douloureux compréhensible ou à un événement mineur qui vient réactiver un conflit intrapsychique.

Leur diagnostic repose sur 5 critères :

1) Un syndrome dépressif peu marqué :

  • Une humeur morose, chagrine (dysphorique), fluctuante (d’un jour à l’autre, dans la journée avec recrudescence le soir), et réactive à l’environnement (demande d’aide, besoin de réassurance, de réconfort) ;
  • Un déclin hédonique, un désir de mort souvent verbalisé. Il y a là, alors, surtout une demande d’aide ;
  • Un ralentissement psychomoteur faible : il s’agit d’une asthénie plus qu’une inhibition ;
  • Une anxiété fréquente, souvent marquée ;
  • Des troubles du sommeil fréquents (difficultés d’endormissement ou hypersomnie refuge).

2) Une personnalité fragile :

  • Soit une personnalité névrotique (hystérique, obsessionnelle ou anxieuse) ;
  • Soit une personnalité dépressive avec : fragilité du moi (manque de confiance en soi, recherche du soutien de l’autre, souffrance intérieure permanente, hypersensibilité au déplaisir), sentiment de culpabilité, indécision, conduites d’échec, tendance à investir tous ses intérêts sur un seul objet, incapacité à s’adapter devant une frustration.

3) L’absence d’éléments susceptibles de déclencher une réaction de stupeur (stuporeux), confusionnels ou délirants.

4) La présence inconstante de facteurs déclenchants. On distingue alors trois types de dépressions psychogènes :

  • La dépression réactionnelle : avec facteurs déclenchants compréhensibles (échec grave par exemple) ;
  • La dépression névrotique : facteurs incompréhensibles car mineurs voire même, heureux (mariage, naissance, promotion) ;
  • La dépression d’épuisement en cas d’accumulation de tension psychique.

5) L’absence de dépression(s) antérieure(s).

Les dépressions dues à une cause non psychologique

Certaines dépressions peuvent révéler une maladie organique. D’autres ont pour origine un acte médical ou un médicament (iatrogène), même en l’absence d’erreur de la part du médecin.

Les maladies : les affections neurologiques : maladie de Parkinson, tumeurs cérébrales. Les affections endocriniennes : hypothyroïdie ou hyperthyroïdie, excès ou déficit de cortisone (hyper ou hypocorticisme), cancer du pancréas.

Les médications : parmi ces médicaments, on retiendra : les psychostimulants, la L-Dopa, les corticoïdes, la cimétidine (pour l’estomac), les bêta-bloquants (pour le cœur), la digitaline (pour le cœur), tous les neuroleptiques…

Les différentes formes de dépression

La dépression peut prendre des aspects très différents. Voici, sans rentrer dans le détail, une liste des situations rencontrées : les dépressions anxieuses, délirantes, stuporeuse, confusionnelles, saisonnières, hostiles ; les dépressions de l’enfant et de l’adolescent, de la cinquantaine et du sujet âgé, après l’accouchement et à la ménopause, et les dépressions en fonction de la culture.

Symptômes de la dépression

La dépression n’est ni faiblesse de caractère, ni folie. C’est une maladie. Être déprimé, ce n’est pas être triste ni pessimiste, c’est être prisonnier d’une manière pathologique de penser et d’agir.

Aux origines de la maladie dépressive, il y a des atteintes de quatre domaines : l’humeur, l’hédonie ou la capacité à ressentir les émotions, les plaisirs, l’activité psychomotrice, les fonctions vitales et les conduites instinctuelles.

L’adaptation de l’humeur aux événements nécessite que certains circuits biologiques marchent parfaitement. Le cerveau possède de très nombreuses fonctions. Pour une part, il est une sorte d’immense messagerie transmettant, à travers des milliards de neurones, des informations continues. Certains de ces neurones fonctionnent en libérant trois neurotransmetteurs particuliers : la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine. C’est le dysfonctionnement de ces trois types de neurotransmissions qui, par le dérèglement de cette faible proportion de neurones modulateurs, semble être à l’origine des états dépressifs. C’est l’épuisement, dans certaines zones du cerveau de ces neurotransmetteurs, qui serait la cause des quatre types d’anomalies décrites ici.

La baisse de l’humeur

Elle constitue le signe le plus classique et en même temps le plus difficile à comprendre car on peut être triste, pessimiste ou malheureux sans être atteint de dépression. Les particularités de la dépression pathologique de l’humeur sont sa constance, sa résistance relative ou complète aux stimulations agréables proposées par l’environnement, son caractère envahissant et peut-être et surtout son association aux autres symptômes à venir.

La baisse de l’hédonie

Cette diminution de la capacité à ressentir du plaisir se fait de façon plus ou moins progressive et reste souvent presque imperceptible au début. Au début d’une dépression, le sujet conserve certaines zones de plaisir et ne s’aperçoit pas que beaucoup d’entre elles sont déjà en train de s’atténuer, voire de disparaître. Le déprimé dit manger normalement, mais oublie par exemple de dire qu’il n’en retire aucun plaisir. La sensualité et la sexualité sont atteintes, mais ce domaine est rarement abordé spontanément. Cette réduction progressive conduit à l’incapacité complète à ressentir quoi que ce soit d’agréable.

La réduction des activités

Il s’agit d’un ralentissement affectant plus ou moins vite et de façon plus ou moins évidente deux secteurs : les activités motrices et les activités intellectuelles. Le ralentissement des activités motrices modifie la parole, l’expression du visage, la marche et les gestes spontanés.

Le ralentissement des activités intellectuelles atteint la mémoire qui est diminuée, l’attention qui ne peut être maintenue durablement, la concentration qui devient difficile puis impossible, la capacité à faire des choix, même les plus simples comme celui des vêtements à porter ou des aliments à acheter pour le déjeuner. Le déprimé ressent que toute activité est devenue difficile et lui demande un effort plus important qu’avant. Au début, il lutte contre ce qu’il pense être une simple fatigue. Il ne fait pas de lien particulier entre ses troubles de mémoire d’apparition récente et les autres troubles de ses fonctions intellectuelles (attention, concentration, choix). Très vite, la conjonction de ces déficits provoque des difficultés à penser, à communiquer avec l’entourage et à mener à bien les actes de la vie courante. Progressivement, cette incapacité conduit à une perte de confiance et une dévalorisation.

La perturbation des fonctions vitales et des conduites instinctuelles

Cette perturbation est d’autant plus marquée que la dépression est sévère. La perte d’appétit est bientôt suivie d’amaigrissement parfois important, plusieurs kilos en quelques mois. La perturbation des rythmes circadiens (jour/nuit) entraîne des réveils angoissés et précoces au milieu de la nuit. Les écarts de température entre la nuit et le jour disparaissent, le sujet a froid.

La dépression : facteurs de risques

Il est très délicat de faire une liste de facteurs de risques et de facteurs aggravants dans le cadre de la dépression.

Quelle que soit la forme de dépression, il n’est pas exceptionnel que la symptomatologie apparaisse à la suite d’un événement déclenchant. Cet événement peut être un conflit familial, un deuil, un surmenage, une grossesse, une maladie ou l’annonce d’une maladie, un changement de statut social (y compris les promotions).

La personnalité est aussi un facteur à prendre en compte. Les personnalités fragiles (névrotiques par exemple) ou atteintes de maladies longues et invalidantes sont plus volontiers sujettes à la dépression. Même chose pour les personnes atteintes de troubles psychiatriques : anxiété, alcoolisme, toxicomanie, schizophrénie, troubles des conduites alimentaires.

L’âge avancé et l’isolement social ou familial sont des facteurs de risque reconnus. On a remarqué aussi l’influence de la saison, ceci est notable pour les maladies bipolaires. L’importance de la famille est à noter dans le cadre des maladies bipolaires, on sait qu’il y a des familles avec plusieurs membres atteints, à des générations différentes. Le non-respect du traitement est un facteur d’aggravation, comme pour la plupart des maladies, du reste.

Traitement de la dépression

Il existe, de la simple tristesse à la mélancolie, des niveaux variés de souffrance dépressive. Il importe de définir avec plus de précision qui est malade de dépression et qui ne l’est pas. Ceci est la base de tout traitement utile et efficace.

L’information actuelle auprès du grand public, la banalisation du terme de dépression, font que les non-déprimés progressent très vite dans l’expression, chez le médecin et ailleurs, de leur plainte dépressive. Ce « sur-diagnostic » de la dépression, rendu possible par la relative imprécision des limites de la maladie, conduit à une médicalisation excessive de la plainte dépressive et à des dysfonctionnements au cours des prises en charge.

Les psychothérapies utilisées dans le traitement des syndromes anxio-dépressifs regroupent tout un ensemble de techniques variées allant des psychothérapies de relaxation, des thérapies cognitivo-comportementales aux psychothérapies analytiques – brèves ou classiques – voire à la cure psychanalytique type. S’il est acquis que certaines formes de dépression répondent bien à la chimiothérapie, d’autres types de syndromes dépressifs peuvent être traités simultanément ou en dehors des phases aiguës par des traitements psychologiques.

Les traitements biologiques

Les antidépresseurs ont pour propriété fondamentale de redresser l’humeur dépressive. Ils font disparaître la tristesse pathologique en quelques semaines, ceci pouvant aboutir soit à une normalisation de l’humeur, soit à son inversion donnant lieu à une euphorie excessive. Les antidépresseurs sont des stimulants de l’humeur. Une diminution notable des effets secondaires, reste le bénéfice essentiel des produits récents.

L’action sur l’humeur des antidépresseurs nécessite un délai de deux à trois semaines. Certains effets secondaires disparaissent ou s’atténuent après quelques jours. D’autres persistent et gênent véritablement la poursuite du traitement (prise de poids, bouche sèche, troubles sexuels).

Les thymorégulateurs sont utilisés dans les troubles dépressifs récurrents et les troubles bipolaires, les thymorégulateurs ont une action curative anti-maniaque et anti-dépressive, mais essentiellement une action préventive visant à prévenir toute récidive. Actuellement, il existe trois types de thymorégulateurs : les sels de lithium, la carbamazépine, le valpromide.

Les autres moyens thérapeutiques

La sismothérapie (« électrochocs » ou « narcose ») garde à ce jour d’incontestables indications dans les états de mélancolie agitée anxieuse. Une autre indication des électrochocs est la dépression majeure ayant résisté à plusieurs traitements antidépresseurs différents bien conduits. Une dernière indication de la sismothérapie est représentée par les contre-indications des antidépresseurs.

La privation de sommeil a des effets irréguliers mais parfois spectaculaires. L’effet n’est malheureusement que temporaire dans la plupart des cas.

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